Immunotherapie voor allergieën: hoe werkt het en wat kun je verwachten?

Inhoud:

• Wat is immunotherapie en hoe werkt het?

• Bij welke allergiepatiënten wordt het toegepast?

• Toedieningsvormen: smelttabletten onder de tong versus injecties

• Verwachte resultaten en mogelijke bijwerkingen

• Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit

• Literatuurlijst

Wat is immunotherapie bij een allergie en hoe werkt het?

Immunotherapie, ook wek desensibilisatie genoemd, is een behandeling gericht op het ongevoelig maken van het immuunsysteem voor een bepaalde allergie. In plaats van enkel symptomen te onderdrukken, traint immunotherapie het afweersysteem om minder heftig te reageren op allergenen (de stoffen die allergische reacties uitlokken). Dit gebeurt door de patiënt herhaaldelijk hele kleine hoeveelheden van precies dat allergeen toe te dienen waarvoor hij of zij allergisch is, in langzaam oplopende dosering. Zo kan het lichaam langzaam wennen aan de allergie-prikkel en na verloop van tijd de stof tolereren zonder een sterke allergische reactie te geven. Met andere woorden: de behandeling modificeert de immuunrespons op lange termijn, in plaats van alleen de symptomen te bestrijden.

Onder de motorkap van het immuunsysteem zorgt immunotherapie voor een verschuiving in de reactie op allergenen. Waar een allergische reactie normaliter wordt aangedreven door IgE-antilichamen (die histamine-release veroorzaken en zo tot niesbuien, jeuk, etc. leiden), stimuleert immunotherapie het lichaam om in plaats daarvan “blokkende” IgG-antilichamen aan te maken en de IgE-reactie te dempen. Ook worden afweercellen beïnvloed (bijvoorbeeld meer regulatoire T-cellen) zodat de allergische ontstekingsreactie afneemt. Uiteindelijk is immunotherapie momenteel de enige behandelmethode die de onderliggende allergische ziekte kan veranderen en het immuunsysteem in een tolerante modus kan brengen. Dit in tegenstelling tot anti-allergiepillen of neussprays, die wel klachten verminderen maar niets aan de oorzaak (de verkeerde immuunreactie) doen.

Bij wie wordt immunotherapie toegepast?

Immunotherapie is met name bedoeld voor mensen met ernstige of hardnekkige allergieën die onvoldoende baat hebben bij reguliere medicijnen zoals antihistaminetabletten of neussprays. Het wordt voornamelijk toegepast bij luchtwegallergieën zoals hooikoorts (allergische rhinitis door pollen) en allergie voor huisstofmijt, maar ook bij sommige mensen met allergisch astma of allergie voor huisdieren. Daarnaast is immunotherapie de standaardbehandeling bij insectengifallergie (zoals een ernstige allergie voor bijen- of wespensteken). In dit artikel ligt de focus op inhalatieallergieën (pollen, mijten, etc.), omdat daarvoor in Nederland de meeste immunotherapie-middelen beschikbaar zijn en wij enkel dit type aanbieden.

Niet elke patiënt met hooikoorts of stofmijtallergie komt direct in aanmerking voor immunotherapie. Artsen hanteren strikte criteria: de allergische klachten moeten aanzienlijk zijn (bijvoorbeeld maandenlang klachten ondanks medicijnen) en objectief aangetoond via allergietesten. Bovendien is immunotherapie een intensieve lange-termijnbehandeling van 3 tot 5 jaar, dus men start er meestal pas mee als standaardbehandelingen echt onvoldoende helpen. De patiënt moet gemotiveerd zijn om het traject vol te houden. Het heeft weinig zin om immunotherapie te beginnen bij milde klachten die met gewone middelen goed te controleren zijn, of als iemand de therapie waarschijnlijk niet zal volmaken.

Medisch toezicht: Belangrijk om te weten is dat de eerste toediening altijd onder medisch toezicht gebeurt. Omdat er een (kleine) kans is op een ernstige allergische reactie bij de start, laat de arts je de eerste dosis innemen/injecteren in de kliniek en blijf je ongeveer 30 minuten ter observatie. Pas als dat goed gaat, mag je bij de sublinguale therapie de volgende doses thuis zelf nemen. Bij elke injectie-sessie moet je overigens standaard een half uur in de kliniek blijven wachten als voorzorg.

Hoe wordt de behandeling toegediend?

De toediening van allergie-immunotherapie kan op twee manieren: onder de tong (sublinguaal) of via onderhuidse injecties. Beide methoden hebben voor- en nadelen:

• Sublinguale immunotherapie (SLIT): Dit zijn smelttabletten (of in sommige gevallen druppels) die dagelijks onder de tong worden ingenomen. De tablet laat men ±1 minuut onder de tong oplossen en slikt pas daarna door. Na inname moet men 5 minuten niets eten of drinken, om het allergeen goed te laten absorberen via het mondslijmvlies. De eerste dosis gebeurt bij de allergoloog op de poli (voor toezicht), daarna neem je de tabletten thuis elke dag zelf in. Het gebruik is langdurig dagelijks gedurende minimaal 3 jaar (soms 4 of 5 jaar) voor een duurzaam effect. Bij seizoensallergieën (pollen) start men enkele maanden vóór de verwachte allergieperiode en gaat men door tot na het seizoen. Bij huisstofmijt (een heeljarige allergie) kan in principe op elk moment begonnen worden en loopt de therapie continu.

  Voordelen: thuis zelf toe te dienen (na de eerste keer), geen injectienaalden nodig, en ernstige bijwerkingen komen zelden voor. Nadelen: dagelijkse inname vereist hoge therapietrouw. Het is belangrijk geen doses te vergeten gedurende jaren. Daarnaast treden vaak lokale bijwerkingen op in de mond/keel (zie verderop), al zijn die meestal mild en van korte duur.

• Subcutane immunotherapie (SCIT): Dit is de methode via injecties in de bovenarm. De injecties worden altijd door een arts of verpleegkundige gegeven, meestal in het ziekenhuis of een allergiecentrum. Een typische kuur begint met een instelfase: wekelijks een injectie met langzaam oplopende dosering van het allergeenextract. Na een aantal weken/maanden wordt de onderhoudsdosering bereikt. Vervolgens volgt een onderhoudsfase: eens in de 4 tot 6 weken een injectie, gedurende in totaal 3–5 jaar. Sommige nieuwe schema’s zoals Pollinex waar wij mee werken, werken iets anders (per seizoen een korte reeks van 4 injecties met verhoogde dosis elke keer).  Bij injectie-immunotherapie moet de patiënt na elke prik 30 minuten ter observatie blijven, omdat in zeldzame gevallen een forse allergische reactie kan optreden kort na de injectie. Men kan na de injectie wat lokale zwelling, roodheid of jeuk op de injectieplek krijgen. Dit is op zich normaal, maar het wordt door de arts bijgehouden. Hevige lokale reacties kunnen aanleiding zijn om de volgende keer de dosis iets te verlagen. Tijdens een allergie-injectiekuur moet men zware fysieke inspanning op de dag van de injectie vermijden (om verspreiding van het allergeen door het lichaam te beperken).

  Voordelen: eens per paar weken een gecontroleerde toediening (niet dagelijks) en het wordt uitgevoerd onder medisch toezicht. Nadelen: het vergt regelmatige ziekenhuisbezoeken en prikken, en er is een (kleine) kans op ernstige allergische reacties na de injectie. Ook is deze methode minder geschikt voor mensen met prikangst of jonge kinderen die injecties moeilijk vinden.

Verwachte resultaten van de behandeling

Immunotherapie is geen instant genezing. Het is een investering op lange termijn. Geduld is belangrijk. Doorgaans merk je in het eerste behandeljaar al enige vermindering van allergische klachten, maar het volle effect wordt meestal in het tweede of derde jaar duidelijker merkbaar. Veel patiënten rapporteren dat zij in het pollenseizoen aanzienlijk minder last hebben van niesbuien, loopneuzen en tranende ogen dan voorheen, of dat ze minder noodzaak hebben tot medicatie zoals antihistaminica. De klachten zullen gedurende de jaren van behandeling steeds minder worden. Echter, de allergie verdwijnt zelden 100%. Je immuunsysteem wordt toleranter, maar is niet zo alsof je nooit allergisch bent geweest. Verwacht dus een goede verbetering (minder en mildere klachten, normaal functioneren in het seizoen, etc.), maar niet per se dat álle symptomen volledig wegblijven in elke situatie.

Een succesvolle immunotherapie kan grote winst opleveren in kwaliteit van leven. Mensen die voorheen elk voorjaar binnen moesten blijven door hooikoorts, kunnen na de kuur vaak weer van het buitenleven genieten met minimale klachten. Ook kan het de behoefte aan medicijnen (zoals neussprays en oogdruppels) sterk verminderen. Soms treedt er bovendien een blijvend effect op. Na afronding van een 3-jarig traject houden de voordelen vaak nog jaren aan, doordat het immuunsysteem als het ware “heropgevoed” is. In sommige gevallen komt de allergie na verloop van jaren deels terug, maar vaak nooit meer zo hevig als vroeger. Indien nodig kan iemand dan later nog een herhalingskuur doen.

Wanneer stoppen? Een kuur duurt doorgaans minimaal 3 jaar. Sommige patiënten gaan 4 of 5 jaar door afhankelijk van advies van hun arts. Als iemand na 1 à 2 jaar helemaal geen verbetering merkt, is dat een teken dat verder behandelen waarschijnlijk geen zin heeft. Dan zal de arts samen met de patiënt besluiten te stoppen. Omgekeerd kan het voorkomen dat iemand na 3 jaar eigenlijk compleet klachtenvrij is gebleven. In dat geval kan men vaak veilig stoppen. Het opgebouwde effect houdt dan doorgaans meerdere jaren aan. Jaarlijkse evaluatie door de behandelend arts is belangrijk om te bepalen of de therapie voortgezet moet worden of kan worden afgerond.

Mogelijke bijwerkingen en veiligheid

Hoewel immunotherapie werkt met precies die stoffen waar je allergisch voor bent, zijn de hoeveelheden gecontroleerd en langzaam opgevoerd, waardoor het lichaam meestal leert hiermee om te gaan zonder extreme reactie. Toch kunnen er bijwerkingen optreden. Dit is in feite een milde allergische reactie op de toegediende stof, die bij bijna iedereen in enige mate voorkomt.

Bij sublinguale tabletten zijn de meest voorkomende bijwerkingen lokaal in de mond en keel. Vooral in de eerste weken van de behandeling kunnen symptomen optreden zoals jeuk of prikkeling in de mond, branderig gevoel onder de tong, zwelling van lippen of mondslijmvlies, en keelpijn. Ook kunnen de oren jeuken of kan men wat niezen vlak na het innemen. Deze verschijnselen beginnen meestal kort na inname van de tablet en duren slechts enkele minuten. Vaak verdwijnen deze bijwerkingen vanzelf binnen de eerste week van dagelijks gebruik, naarmate het lichaam went. Soms treden ook allergische klachten op zoals loopneus, rode jeukende ogen of astmatische klachten. In zulke gevallen moet de arts beoordelen of dosisaanpassing nodig is. Zeer zelden (minder dan 1% van de mensen) ontstaat een ernstigere reactie met bijv. uitgebreide netelroos, flinke zwelling in de keel of zelfs anafylaxie. Om die reden krijg je de eerste tablet altijd onder directe artsenobservatie. Andere gemelde bijwerkingen van sublinguale immunotherapie kunnen zijn: maag-darmklachten zoals misselijkheid of buikkrampen (met name bij huisstofmijttabletten), of lichte hoofdpijn in de beginfase. Over het algemeen worden de tabletten echter goed verdragen; in klinische studies was er geen enkele adrenaline-injectie nodig voor ernstige reacties op sublinguale therapie.

Bij injectietherapie zijn bijwerkingen iets vaker merkbaar, maar doorgaans goed hanteerbaar onder medisch toezicht. Vrijwel iedereen krijgt weleens een lokale reactie op de injectieplaats: roodheid, jeuk en een warme harde bult op de arm. Dit verschilt per persoon. Soms is het niet meer dan een paar millimeter, soms wordt de halve bovenarm rood en dik. Zo’n lokale reactie is op zichzelf niet gevaarlijk en trekt binnen enkele uren tot dagen weg. Als de zwelling erg groot is of veel last geeft, kan de arts besluiten de volgende onderhoudsdosis iets te verlagen om te voorkomen dat de reactie te hevig wordt. Veel patiënten ervaren na de prik ook lichte vermoeidheid of een loom gevoel de rest van de dag. Mogelijk doordat het immuunsysteem “aan het werk” gezet is. Daarom wordt aangeraden om na een injectie zware lichamelijke inspanning dezelfde dag te vermijden. Ernstige systemische reacties bij injectie-immunotherapie komen weinig voor, maar zijn de reden dat je altijd 30 minuten blijft wachten. In het eerste halfuur zouden symptomen als netelroos, benauwdheid, snel dalende bloeddruk of zwelling van tong/keel zichtbaar worden. Gebeurt dit, dan is de kliniek voorbereid met noodmedicatie (zoals adrenaline, antihistaminica). Gelukkig is dit zeldzaam. Ieen grote analyse bleek dat adrenaline slechts bij 0,13% van de gegeven injecties nodig was. Er zijn bij immunotherapie-injecties in het verleden incidenteel ernstige incidents geweest, maar de veiligheidsprocedures (dosering opbouw, medische observatie, geen behandeling bij acute astma, etc.) hebben het risico tegenwoordig erg klein gemaakt. Immunotherapie wordt al meer dan een eeuw toegepast en de ervaring leert dat het, mits correct uitgevoerd, over het algemeen veilig is.

Wetenschappelijk bewijs van effectiviteit

Immunotherapie voor allergieën is uitgebreid onderzocht in de afgelopen decennia. Er is sterk wetenschappelijk bewijs dat deze behandeling werkt bij onder andere pollen- en huisstofmijtallergie. Hieronder enkele bevindingen uit onderzoek:

• Een meta-analyse van 51 klinische trials met in totaal bijna 3000 patiënten toonde aan dat subcutane allergie-injecties significant beter werken dan placebo bij hooikoortspatiënten. Patiënten die immunotherapie kregen, hadden beduidend lagere symptomencores en gebruikten minder aanvullende medicijnen dan degenen die placebo-injecties kregen. Dit bevestigt dat de klachten objectief afnemen door de behandeling. Bovendien bleek dat het risico op ernstige bijwerkingen relatief laag is bij deze therapie en dat er in de onderzochte studies geen blijvende nadelige effecten optraden.

• Voor de sublinguale methode is het beeld even positief. Een meta-analyse analyseerde 60 onderzoeken en vond een duidelijke vermindering van zowel symptomen als medicijngebruik bij patiënten die dagelijkse allergeentabletten onder de tong kregen vergeleken met placebo. Geen van die tientallen studies rapporteerde ernstige allergische reacties die adrenaline nodig maakten, wat de veiligheid van sublinguale immunotherapie onderstreept. De auteurs concludeerden dat sublinguale immunotherapie een effectieve en veilige behandelingsoptie is voor allergische rhinitis.

• Ook in Nederlandse richtlijnen en evaluaties is de effectiviteit erkend. Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt dat de werking van immunotherapie met graspollen en huisstofmijtextracten bewezen is: de behandelingen verminderen de symptomen aanzienlijk, al zullen de allergieklachten niet volledig verdwijnen. Wel wordt benadrukt dat de kuur lang duurt (meerdere jaren) en dat bij patiënten onderling veel verschil kan bestaan in hoe goed het aanslaat. Daarom is regelmatige evaluatie door de arts nodig om te bepalen of het doorgezet moet worden. In de praktijk is therapietrouw een uitdaging, omdat patiënten het moeilijk vinden om zo lang consequent te behandelen. Dit bevestigen ook onderzoeken waarin te zien is dat een aanzienlijk deel voortijdig stopt, wat uiteraard het behaalde effect vermindert.

• Specifiek voor de in Nederland beschikbare middelen zijn er ook studies. Bijvoorbeeld, Grazax (graspollen-tablet) heeft in placebo-gecontroleerde onderzoeken consistente verbeteringen laten zien in hooikoortssymptomen en minder gebruik van medicatie. Acarizax (huisstofmijt-tablet) toonde effectiviteit bij huisstofmijtrinitis, waaronder verbetering van neusklachten en zelfs een positieve invloed op mild allergisch astma in sommige gevallen. Pollinex (ultrakorte injectiekuur) is onderzocht in diverse trials. Deze lieten zien dat al na één seizoen van 4 injecties duidelijke verlichting optrad bij gras- en boompollenallergie. Dit is veelbelovend, zeker voor patiënten die moeite hebben met de frequentere traditionele schema’s.

Tot slot wijzen sommige lange termijn studies uit dat de voordelen van immunotherapie jaren kunnen aanhouden na het stoppen. In een Europees onderzoek bij kinderen met hooikoorts bleek bijvoorbeeld dat degenen die 3 jaar immunotherapie hadden gedaan, nog jaren later minder kans hadden om astma te ontwikkelen vergeleken met kinderen die alleen symptomatische behandeling kregen. Zulke resultaten ondersteunen het idee dat immunotherapie niet alleen symptomen bestrijdt maar ook de natuurlijke loop van allergische aandoeningen kan veranderen.

Literatuurlijst